مشاور عالی وزیر بهداشت و رئیس مرکز تحقیقات سرطان با نگارش نامه ای خطاب به روسای دانشگاه های علوم پزشکی و مدیران و دست اندکاران حوزه سلامت کشور، نکات مهمی را درباره شرایط این روزها و چگونگی مقابله با ویروس کرونا بیان کرده است. متن این نامه که در اختیار گروه سلامت آوای جامعه قرار گرفته است، هم اینک پیش روی شماست.

******

در بخش هایی از نامه دکتر محمد اسماعیل اکبری ،آمده است:

*به‌طورکلی از نظر تئوری وقتی خبر یک اپیدمی منتشر می شود و حتی قبل از اطلاع، باید اقداماتی انجام داد که شامل موارد زیر است.

۱- آماده‌ باش نیروی انسانی و تجهیز فیزیکی و علمی نظام ارائه خدمات که در کشور ما چهار سطح PHC قلمداد می‌شود.

۲-آموزش سیاست‌مداران، سیاست‌گذاران و و مسئولین ملی در مورد اپیدمی.

۳-آموزش گروه های علمی مرتبط و غیرمرتبط با بهره گیری از تجارب دنیا و معمولاً مولفه های معرفی شده از سوی سازمان جهانی بهداشت. این قسمت کار مشکل است چون با دانش‌آموخته ها و دانشمندان رشته ها مواجه هستید، اما به هر حال در اپیدمی، غربالگری علمی و یکسان سازی مطالب اولی بر تنوع آنهاست.

۴-آموزش عمومی مردم در رابطه با بهداشت فردی و اجتماعی مرتبط با اپیدمی پیش آمده.
اینها مقدمه های اولیه قبل از آلوده شدن کشور هستند. بدیهی است هر بند سختی های زیادی دارد. برای مثال، تدارک تجهیزات و روندهای آموزشی کار سختی است اما اصل مطلب این است که مدیریت کارآمد سلامت در هر کشوری و هر دانشگاهی هرگز معطل نمی شود تا همه اسباب فراهم شود و این از ارزش‌های بزرگ یک شبکه ارائه‌دهنده خدمات سلامت در یک کشور است.

به هر حال قدم‌های فوق که بیشتر بهره دهی، ارتقا و پیشگیری (Prevention-Promotion) دارند، کم یا زیاد اکنون در کشور طی شده‌اند. اما پس از شروع اپیدمی در کشور، ضمن تقویت ۴ اقدام فوق‌الذکر و عمومی کردن آن با بهره گیری از رسانه های عمومی اعم از حقیقی و مجازی و همه امکانات، باید اقدامات عملی نیز شروع شود، که با ذکر این اقدامات عملی نکات مورد انتظار را ذکر می‌کنم:

تقویت و اصلاح نظام ارائه خدمات

در اینجا تمامی سطوح در نظام ارائه خدمات با بهره‌گیری از امکانات مردمی، سازمان‌های مردم‌نهاد و نهادهای نظامی، انتظامی و گاهی اوقات از کشورهای بیگانه عملی می‌شود، اما عملاً این اتفاق باید همچنان سطوح چهارگانه ارائه خدمات را حفظ کند. برای مثال:

*سطح اول: خانه های بهداشت و پایگاه های بهداشت در ایران؛ بدیهی است در عملکرد خانواده ها و مردم وارد عمل می‌شوند که با این سطح در تماس اند.

*سطح دوم: در ایران مراکز بهداشتی درمانی درمانگاه ها و کلینیک ها

* سطح سوم: بیمارستان های عمومی در سراسر کشور

*سطح چهارم: مراکز و بیمارستان‌های تخصصی و فوق‌تخصصی مرتبط با اپیدمی در سراسر کشور

اما در اپیدمی ها حتماً و به صورت اجبار و قانونمند سطح دیگری از خدمات طراحی و عملیاتی می شود که در کشور ما به اسم نقاهتگاه معرفی شده‌اند. این سطح بین سطوح دوم و سوم نظام ارائه خدمات قرار می گیرد و مختصات و عملکردی دارند که بعداً توضیح داده میشود.

چگونگی عملکرد سطوح گوناگون

سطح اول: مسئول آموزش، تغییر اعتقاد و تغییر رفتار مردم و جامعه تحت پوشش است. این سطح وسیله مناسبی برای کشف موارد مشکوک وحتی بیماران در اپیدمی ها هستند که ضمن معرفی آنها برای تایید به سطح دوم، گاهی وظایف درمانی را هم بر عهده می‌گیرنداما همیشه مسول پیگیری هستند.

سطح دوم: واحد های سرپایی نظام ارائه خدمات هستند که معمولاً افراد مشکوک را به صورت پسیو و یا به صورت ارجاعی از سطح اول تحویل می‌گیرند. این سطح وظیفه درمان و یا ارجاع را به عهده دارد. بدیهی است که تجهیزات این مراکز علاوه بر امکانات حفاظتی در قبال اپیدمی، امکانات درمانی را نیز شامل می شود. این مرکز باید امکان انتقال افرادی که باید ارجاع داده شوند را در اختیار داشته باشد.

نقاهتگاه: مهمانپذیرهای جدید و اجباری شبکه ارائه خدمات در زمان اپیدمی ها هستند.

آنچه باید با دقت رعایت شود و در نامه‌های قبلی نیز عرض شد، نکات ذیل است:

الف- نقاهتگاه ها حتماً باید جزئی غیرقابل انکار از نظام ارائه خدمات تلقی شوند و وظیفه آنها به عنوان پذیرش افراد مشکوک تعریف‌شده در اپیدمی ها و یا بیمارانی که نیازهای تخصصی بیمارستان را احتیاج ندارند، بستری و یا مراقبت کند. دستورالعمل درمانی در این مراکز علاوه بر رعایت نکات بهداشت عمومی و پیشگیری از انتقال انتشار مبتنی‌بر درمان های سرپایی و یا بستری، بدون احتیاج به امکانات پیشرفته بیمارستانی است.

ب- این مراکز حتماً باید توسط نیروهای نظامی، انتظامی سازمان های مردم نهاد و مردم ایجاد شوند و هرگز امکانات دولتی نباید برای ایجاد نقاهتگاه به کار گرفته شوند. مدیریت نیز با ایجاد‌کننده ها است اما نظارت و راهنمایی فنی و علمی و ناظر بر ثبت داده ها به عهده نظام شبکه است (دانشگاه های علوم پزشکی مسئول این نظارت و گماردن افراد مسئول در نقاهتگاه ها هستند).

ج- سطح بندی و فضاسازی نقاهتگاه ها از اهمیت بالایی برخوردار است، محلی برای افرادی که تماس با بیمار داشته‌اند (Contact Persons)، محلی برای افراد مشکوک، محلی برای بیماران خوش حال. همچنین نقاهتگاه ها‌ باید امکانات لازم برای ارجاع بیماران را به بیمارستان‌های معین با تجهیزات لازم در اختیار داشته باشند.

سطح سوم:

شامل بیمارستان‌های عمومی است:

الف- این بیمارستان‌ها بهتر است منحصراً از بیمارستان-های دولتی انتخاب شوند و بیمارستان های خصوصی و خیریه برای پاسخگویی به اورژانس های غیراپیدمی نگهداشته شوند. بیمارستان های دولتی در صورت امکان باید قدرت پاسخگویی به سایر بیماران اورژانسی را داشته باشند، اما اگر این امکان وجود نداشت، باید بدون تعارف آن را به مراکز دیگر منتقل کنند، حتی با بهره گیری از نیروهای رسمی و مرتبط با آن اورژانس ها در بیمارستان های دیگر (مامور کردن همکاران متخصص به سایر بیمارستانها).

ب- توصیه می شود به هیچ وجه بیمارستان های نظامی، انتظامی که باید همانند بیمارستان‌های دولتی برای پاسخگویی به اپیدمی آماده شوند، محل پذیرش مبتلایان عادی نباشد. لازم است بیمارستان های نظامی و انتظامی همیشه و همیشه و همیشه رزرو حاکمیتی باشند برای اتفاق‌های غیر‌قابل پیش‌بینی در اپیدمی‌ها منجمله دفاع بیولوژیک.

ج- تجهیزات و نیروی انسانی بیمارستان‌های سطح سوم بر حسب هر شهر و هر مکان متفاوت است که در حقیقت خود سطح‌بندی جداگانه‌ای را در این اپیدمی می‌طلبد و همکاران مدیریت دانشگاهها این مهم را انجام می‌دهند.

سطح چهارم:

بیمارستان های تخصصی و فوق‌تخصصی با نیروی انسانی و تجهیزات متفاوت هستند که اغلب در آنها محدودیت داریم و حتماً باید برای بهره‌وری بهینه از امکانات آنها برنامه‌ریزی درستی انجام دهیم.

برنامه های اجرایی امروز برای کنترل و مهار ویروس کرونا در کشور- نقاط قوت و نقاط ضعف
کنترل ویروس کرونا مثل هر اپیدمی واگیر دیگری دو اصل بیشتر ندارد که هرگز نباید فراموش شوند و به بهانه نداشتن امکانات، ضعیف با آنها برخورد شود. این دو اصل عبارتند از:

از نکات اساسی این است که عملکردهای امروز و فردا در قالب شاخص‌های روشن توسط ملت، نیروهای ملی و بین¬المللی ارزیابی می¬شود که در ذیل مثال هایی می‌زنم:

I. کشف زودرس همه مبتلایان (TED)

برای این روش، اگر چه قبلاً چارچوب مشخصی نداشت، اما امروز ساختار وزارت بهداشت و درمان، بهره گیری از نظام شبکه و ساختارهای دیجیتال مرتبط با آن را انتخاب کرده است.

نقاط قوت:
* ایران صاحب یکی از قدرتمندترین نظام‌های مراقبت‌های اولیه بهداشتی در سراسر جهان است.
*با بهره گیری از نرم افزارهای دیجیتالی می توان پوشش قریب ۱۰۰ درصد ایجاد کرد.
*مردم به این ساختار اعتماد داشته و با آن کار می‌کنند.
*ساختار شبکه به صورت جامع تعریف شده و امکان برقراری ارجاع به ویژه در این اپیدمی به خوبی فراهم است.
*پاسخ منطقی در قبال سوال مردم و مسئولین است که شما برای حل مشکل چه می کنید.
*مورد عنایت و تشویق حاکمیت اعم از رهبر انقلاب،  دولت و سایر قوا است.
*امکان ارائه آن به‌عنوان یک الگوی موفق به سایر کشورها و سازمان‌های بین‌المللی وجود دارد.
*قبلاً خدمات ارزشمند و کم‌نظیری در تامین سلامت مردم انجام داده که با مستندات همراه است.
*امکان بهره‌گیری از امکانات مردم و سایر بخش‌های مرتبط را دارد.

نقاط ضعف:

*مردم به آسانی نمی توانند وارد سامانه شده و اطلاعات را وارد کنند. تاکنون که قریب به ۶۰ میلیون نفر غربالگری شده اند، کمتر از ۲۰ درصد آنها فعال و از طرف مردم بوده است.

قاعدتاً هدف ما از غربالگری همان اهداف اصلی مهار ویروس است، یعنی کشف زودرس همه مبتلایان و پاسخ سریع به آنها. اما در واقعیت تنها در استان‌های محدودی، سوال های روشنی از مردم پرسیده می شود که با آن بتوان کشف زودرس کرد. در موارد متعددی که ناچار به پیگیری شدند، به خانه تلفن زده شده است، اما تنها احوال یکی یا بعضی از ساکنین پرسیده شده و سوالاتی که می تواند افراد مشکوک را معرفی کند پرسیده نشده است. بدیهی است که در این دانشگاه‌ها ویروس در چرخه باقی می ماند.

نکته اساسی انجام غربالگری است، ثبت داده برای یک بار درست نیست و این امر روشِ کاملاً متفاوتی را با آنچه اغلب انجام میشود می‌طلبد؛ به‌طوری که اگر در خانه‌ای مورد مشکوک یا فرد در تماسی پیدا شد، باید در فایل قرمز وارد شود و تا حصول نتیجه، پیگیری دقیق و موثر صورت بپذیرد؛ این اقدامی است که کمتر شاهد آن هستیم و آینده روشنی از آن در همه کشور نمی‌بینیم، اگر چه بعضی از دانشگاه‌ها این مفهوم را به خوبی درک و اجرایی کرده اند.

رابطه ضعیفی بین سطح اول و سطوح بعدی برای واکنش سریع وجود دارد. بالاخص اگر این اقدام به صورت داوطلبانه توسط مردم و یا نیروهای محترم بسیج صورت گرفته باشند. ارزیابی عملکرد این زحمت بزرگ باید از اهداف عملیاتی مسئولین باشد.

تایید کشف موارد را بر مبنای تست PCR قرار داده‌ایم که از نظر علمی کار درستی است اما اشکالاتی دارد به‌عنوان مثال:

• کمبود کیت (اخیراً ۲۰۰ هزار کیت آماده شده که کفایت نمی‌کند).
• اشکال در نمونه‌گیری که ارزش کار را کم می¬کند.
• اشکال در انجام آزمایش که در همه جای دنیا یک نقطه ضعف است.
لذا توصیه می‌شود برای کشف زودرس مبتلایان تنها به وجود کیت و انجام آزمایش بسنده نکنیم و روش‌های تشخیص بالینی و احتمالات اپیدمیولوژیک را هم رعایت کنیم.
II. پاسخ سریع (Rapid Response)

دومین وظیفه اصلی به‌ویژه در این زمان که تا حدود زیادی حاکمیت کمک کرده و فاصله گذاری فیزیکی اگرچه دیر، در اجتماع رعایت شده است، پاسخ سریع به مبتلایان و یا افراد مشکوک است. حدس زده می‌شود که حاکمیت و مردم این دوره را خیلی طولانی نتوانند نگه دارند و لازم است ما در این برهه برای پاسخگویی سریع، تسریع کنیم. پاسخگویی سریع به منظور کشف مورد مشکوک و یا مبتلا و ایزوله کردن آن است.

این فرد یا افراد هرگز از زیر ذره بین نظام سلامت نباید دور شوند. اینک که بحمدالله نقاهتگاه های خالی را در اختیار داریم، حفظ آنها در نقاهتگاه‌ها تا طی دوره کمون بیماری اولی‌ترین حرکت است.

اگر مجبور به نگهداری در منزل شدیم باید رعایت دقیق مراقبت را برای آنها انجام دهیم. مشخص کردن این افراد و دور از دیگران نگه داشتن آنها، می‌تواند ویروس را ایزوله کند و ما را نجات دهد وگرنه تماس آنها با افراد جدید، موردهای جدید را برای نظام سلامت ایجاد خواهد کرد و اجازه نمی‌دهد چرخه ویروس قطع شود.

فرآیند مهم ثبت و انتشار داده‌ها
بدیهی است یکی از مولفه هایی که رفتار ما را معرفی می‌کند و در محکمه های علمی، دانشگاهی، ملی و بین‌المللی ارزیابی می‌کند، اعداد منتشر شده  است. در نامه قبلی نیز این مهم را ذکر کرده بودم. بحمدالله امروز همکاران اپیدمیولوژیست دانشمندی در دانشگاه‌ها داریم که می توانند پاسخگوی شما به عنوان مسئولین نظام سلامت باشند. دو داده بسیار مهم است که توصیه می‌کنم هر دو داده منطبق بر سن هم ارائه شوند:

• اول: داده میرایی
• دوم: داده کشندگی
منطبق بر سن (Age Specific): با توجه به ساختار جمعیتی کشور پیشنهاد می¬کنم بدین ترتیب تقسیم بندی شوند:
• بالاتر از ۶۵ سال (۶۵>)
• کمتر از ۱۵ سال (۱۵>)
• و بین این دو گروه با فاصله های ۱۰ ساله مثلاً ۲۵-۱۵ سال، ۳۵-۲۵ سال و غیره
این تقسیم بندی بخوبی شما و نظام ملی سلامت و ساختارهای بین‌المللی را به کار درست، در موقع مناسب و قضاوت صحیح تر راهنمایی می کند.

الف- داده‌های میرایی (Mortality Rate):

که اگر با سن هم تطبیق داده شود ASMRاست. این شاخص معرف چگونگی عملکرد واحد ارائه‌دهنده خدمات و سپس دانشگاه‌ها یا دانشکده‌های ارائه‌کننده خدمت و سپس کشور است. این شاخص با تقسیم تعداد فوت‌شدگان به تعداد مبتلایان است و بدیهی است همان‌طور که قبلاً عرض شد مخرج کسر باید اصلاح شود، اما به هرحال شاخص میرایی عملکرد شما را نشان می دهد.

ب- داده‌های کشندگی (Fatality Rate):

که عبارت است از تعداد افراد فوت شده به جمعیت در معرض خطر که باز هم بهتر است گروه بندی سنی (ASFR) داشته باشد. این شاخص با استانداردهای بین‌المللی همخوانی دارد و حرمت عملکرد دانشگاه و وزارت بهداشت را نگه میدارد.
ج- در مورد بروز (Incidence): تعداد مبتلایان گروه‌های سنی مطرح می‌شود که قبلا توضیح دادیم و بستگی به شاخص های تشخیصی متفاوت می‌شود.

فرآیند مهم پژوهش و فناوری
آخرین نکته مهم موضوع تحقیقات است. پیشنهاد می شود علاوه بر مشارکت در تحقیقات ملی که توسط وزارت بهداشت طراحی شده است، هر دانشگاه/دانشکده تحقیقات استانداردی را برای پاسخگویی به سوالات و معرفی اقدامات انجام دهد. چند صباح بعد این اقدامات است که می‌تواند عملکرد ما را به مردم نشان و از آن دفاع کند. نکته پایانی توجه عمیق به همه نیروهای انسانی است اعم از کادر خدمات پرستاران کمک پرستاران پزشکان و اعضای محترم هیات علمی که ستون های خیمه تلقی میشوند. وزارت بهداشت حتی¬الامکان اقدامات اقتصادی خوبی انجام داده است، اما شما عزیزان هستید که با نظارت در محیط براحتی می¬توانید از خستگی¬های جسمی و فکری همکاران پیشگیری کنید (Burn Out).

نامه به درازا کشیده شد اما به هر حال پیامی است از طرف برادرتان به سرداران خط مقدم برای خدمت بهتر و حفظ آبروی بیشترکه امیدوارم مقبول شما و مورد عنایت حضرت حق تعالی قرار گیرد.

*هشدار مهم : برداشت و نقل مطالب اختصاصی سایت” آوای جامعه” بدون ذکر منبع مجاز نیست و در صورت مشاهده نه تنها پیگرد قانونی دارد ، بلکه از طریق شبکه های اجتماعی هم به مخاطبان اطلاع رسانی می شود ( از اینکه این موضوع را رعایت می کنید متشکریم)