گذشته، حال و آینده “کرونا”
شناخت صحیح اصول کنترل ومقابله باهراپیدمی،برای کنترل آن ضروری است. تنهاراه مهارکرونا کنترل وبه گوشه کشاندن آن است.
دکتر محمد اسماعیل اکبری*
یکی از کوچکترین موجودات حضرت حق معروف به ویروس کرونا آمد تا معلمی برای همه صاحبان مناصب، مدعیان علوم و بازاندیشان جهان شود و در بسیاری از موارد آن سوی سکه‌ها را نمایان سازد.
تاکنون چند یادداشت با سرعنوان “آن سوی سکه کرونا” نگاشته‌ام و تلاش نموده‌ام زوایایی از این مهمان خودخوانده را به تصویر بکشم. در آخرین یادداشت (با همکاری آقای دکتر محمد اکبری به رشته تحریر در آمد) شاخص‌های روشنی را معرفی کردم که تا حد زیادی اساس ارزیابی ما برای مقابله با کرونا باشد و از داوری‌های نارس و یا زودرس خودداری کنیم.
امروز بحمدالله اثر چنین مرقومه‌ای روشن شده و مورد توجه اندیشمندان قرارگرفت و کمتر از مقامات مسئول قیاس‌های مع‌الفارق می‌شنویم و خود را برتر از دیگران یا عقب‌تر آنها معرفی می‌کنیم.
اتفاق جدیدی که دلیل این یادداشت شد، دست آویزها و اندیشه‌هایی است که قضاوت‌ها را به داخل کشانده است و عده‌ای را خطاکار و عده‌ای را مبرا از خطا جلوه می‌دهند.
همچنین انتشار نامه‌هایی که ممکن است اصل موضوع را در محاق سیاست‌زدگی و گروه‌گرایی محو نماید؛ لهذا تلاش میشود با تبیین واقعیت‌های ویروس کرونا به زبان آسان موقعیت‌ها را بدون قضاوت به تصویر بکشم.
اصول کنترل ومقابله با هر اپیدمی
برای کنترل و مقابله با هر اپیدمی (پاندمی) توجه به اصولی مترتب است که شناخت صحیح آنها ضروری بوده و تخلف از آنها عقب‌نشینی و یا تسلیم شدن در مقابل اپیدمی است. این اصول بشرح ذیل است:
الف) وظایف مردم
مردم دو وظیفه اصلی دارند:
1. فاصله‌گذاری اجتماعی مناسب
2. اِعمال حفاظت‌های فردی
ب) وظایف تولیت حوزه سلامت
که امروز قانوناً در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی تجلی پیدا کرده و دو وظیفه عمده آن چنین است:
1. کشف زودرس بیماری و آلودگی
2. پاسخ سریع و صحیح به موارد کشف‌شده.
ج) وظایف دولت
وظایف گسترده دولت در دو گروه بزرگ دسته‌بندی میشود: ۱- پشتیبانی از عملیاتی شدن وظایف مردم و وزارت بهداشت (موارد الف و ب). ۲- مراقبت از عدالت اجتماعی در قالب اصلاح و توانمندسازی ساختارهای اقتصادی، سیاسی، اجتماعی، فرهنگی و امنیتی کشور.
د) وظایف حاکمیت
برای حاکمیت نیز دو وظیفه اصلی متصور است:
1- پشتیبانی عملیاتی و حقوقی از وظایف فوق‌الذکر.
2- تحقق انسجام ملی به‌عنوان مولفه‌ای موثر در انجام وظایف و توفیق خدمت موثر و کارآمد.
ه) مختصات و عملکرد عامل اپیدمی که در اینجا ویروس کرونا است و تاثیرات آن بر وظایف فوق‌الاشاره.
با در نظر گرفتن این چهارچوب سعی می‌کنم توضیحی متناسب برای هر وظیفه تبیین کنم؛ اگرچه این وظایف مستقل از هم نیستند و یکپارچگیِ عملکرد، تنها راه نیل به مقصود بهینه است.
وظایف مردم
فاصله گذاری اجتماعی بیشتر در قالب تعطیلی مکان‌های عمومی و تحدید رفتارهای معمول اجتماعی شکل می‌گیرد. در مورد ویروس خانواده کرونا که محل اصلی بروز و انتشار آن، مجاری تنفسی است این کار کمی مشکل‌تر میشود زیرا قطرات مترشح از ورودی‌های دستگاه‌های تنفسی و گوارشی یعنی بینی، دهان و حلق به آسانی و گاهی با رفتارهای ممدوح اجتماعی مثل معانقه، دست دادن و رو بوسی و تکلم حضوری عامل انتقال ویروس به دیگری می‌شوند.
بدیهی است در بسیاری از موارد تامین فاصله‌گذاری فیزیکی نیازمند پشتیبانی‌های تولیتی، دولتی و بعضا حاکمیتی است، اما در مواردی چون مهمانی‌های دوستانه و فامیلی، این مهم، از وظایف مردم پس از دریافت آموزش صحیح و جامع است.
در چنین مواردی تحدید رفتارها مشکل و گاهی غیراخلاقی است لذا رعایت موارد محافظت فردی در اولویت قرار می‌گیرد. آموزش همگانی نباید مقطعی باشد یا تحت تاثیر برخی عوامل اجتماعی یا سیاست‌زده بالا و پایین شود. بعنوان مثال اگر گروهی از مغازه‌ها را باز کردیم و همزمان از وسعت و یا شدت اطلاع‌رسانی کم نمودیم و قضاوت‌های نارس کردیم دچار مشکلاتی خواهیم شد که آموزه‌های پیشین را زیر سوال می‌برد و نقص رفتاری حادث میشود. از جمله نکات مهم آن است که برای رعایت فاصله‌گذاری قطعا باید روش‌های جایگزین خدماتی را طراحی و عملیاتی کرد؛ نمی‌توان به مردم گفت در خانه بمانید ولی امکان دسترسی و دستیابی به نیازهای ضروری را فراهم نکرد.
این وظایف آنچنان در هم تنیده‌اند که گاهی تفکیک وظیفه مردم از تولیت و دولت بسیار مشکل است.
در این ارتباط اگر مولفه‌های اجتماعی، اقتصادی و امنیتی را هم اضافه کنیم پیچیدگی کار بیشتر میشود. در مورد رعایت عوامل موثر در حفاظت‌های فردی باز هم تلفیق این عوامل خودنمایی میکند به‌عنوان مثال شستن دست‌ها با مواد شستشو مناسب، موثرترین روش محافظتی است که نباید عوامل اقتصادی یا اجتماعی مانع آن شوند، در اینجا هم دسترسی و دستیابی دو عامل موثر هستند، همچنین است استفاده از ماسک در محافل عمومی که علاوه بر تاکید در استفاده از آن در فضای عمومی باید در دسترس مردم قرار گرفته و امکان تهیه اقتصادی آن هم فراهم باشد (دو اصل دسترسی و دستیابی).
در این موارد برای تسهیل در دسترسی و دستیابی باید از اصول مدیریتی ارزانسازی و هزینه- اثربخشی استفاده کرد و اجازه سوءاستفاده اقتصادی را به کسی نداد؛ در حقیقت باز هم وظیفه‌های حفاظتی فردی با وظایف دولتی و تولیتی مخلوط میشود و امکان جداسازی آنها وجود ندارد. تداوم این رفتارها از اهم امور است؛ نباید در رسانه‌ها شنیده شود که کرونا را شکست می‌دهیم و بدلیل عدم آگاهی از بیولوژی ویروس و ساختارهای اجتماعی، برای مهارش روز تعیین کنیم و مردم را سرگردان کنیم و آنها ناخواسته دچار سستی رفتار شوند و بعد فریاد وا مصیبتا سر دهیم.
وظایف تولیت حوزه سلامت
این وظایف فنی‌تر و پیچیده‌تر است که اگر چه با سایر وظایف در هم آمیخته است اما می‌تواند مستقل نیز اعجاز بیافریند؛ سعی می‌کنم با رعایت اصول علمی، ملاحظه آسان‌نویسی و اختصار را بنمایم. اولین وظیفه تولیت، آماده‌باش واقعی قبل از بروز بیماری است؛ منظور آماده شدن همه ساختار سلامت در نظام شبکه از نظر علمی و تجهیزاتی برای اپیدمی است که ممکن است هنوز به کشور نرسیده باشد. ساختار سلامت از روستا تا بیمارستان‌ها را شامل میشود. در اینجا مردم نیز به‌عنوان جزیی از نظام شبکه باید با رعایت اصولی در جریان امر قرار گیرند. دومین وظیفه، کشف و مدیریت بیماران بسته به امکاناتِ دراختیار است (با روش‌های آزمایشگاهی یا بالینی؛ در مورد ویروس کرونا ابتدا که کیت‌های آزمایشگاهی کافی نبود از نشانه‌های بالینی و تصویربرداری و بعدها از کیت‌های آزمایشگاهی به‌عنوان مناسب‌ترین روش تشخیص استفاده شد).
بیماران به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند: گروه اول دارای نشانه‌های بالینی هستند که آسان‌تر به مراکز مراقبتی مراجعه می‌کنند و تحت تشخیص و مداوا قرار می‌گیرند.
گروه دوم که معضل امروز ما و بسیاری از کشورهای جهان هستند کسانی است که نشانه‌های حادی از بیماری که آنها را مجبور به مراجعه کند، ندارند. افرادِ اصلیِ گروه دوم را کسانی تشکیل می‌دهند که با بیماران در تماس بوده‌اند (اعم از علامت‌دار و بدون علامت). این گروه و افرادی که با این گروه در تماس بوده‌اند از نظر تولیت سلامت باید بیمار تلقی شوند و می‌بایست زیر ذره‌بین مراقبتی قرار گیرند که در مورد کرونا باید حداقل دو هفته در قرنطینه باشند؛ اگر روش‌های آزمایشگاهی مطمئن‌تری در اختیار است باید تست شوند و با مدنظر قرار دادن ضریب اطمینان تست‌ها، تحت قرنطینه یا تحت نظر باشند. با درنظر گرفتن میزان قدرت ابتلای ویروس، زنجیره این افراد بیشتر از اعضای خانواده بیمار شروع شده و به چندین گروه بعدیِ در تماس با آنها ختم میشود، بنابراین قابل ملاحظه است که وظیفه بسیار مهم کشف بیمار آسان نبوده و باید با علم، دقت، قوت و دلسوزی مورد عنایت قرار گیرد.
در بین بیمارانِ گروه دوم، افراد دیگری هم هستند که به‌طور آشکار با بیمار شناخته‌شده در تماس نبوده وعلائم روشنی هم ندارند؛ مناسب‌ترین روش کشف این بیماران، گرفتن تست کرونا از افرادی است که در محل‌های پرخطر یا جمع‌های پرخطر حضور داشته‌اند و این دلیل اصلی فریادهای تکراری سازمان جهانی بهداشت برای گرفتن تست است.
پس از پیدا کردن بیماران، تولیت الزاما باید به بسرعت به آنها پاسخ و واکنش متناسب که در افراد متفاوت است، نشان دهد که در اینجا گروه اول بعضا نیاز به حضور در بیمارستان پیدا می‌کنند و بر حسب نوع بیماری در بخش‌های مختلف تحت مراقبت قرار می‌گیرند، تکلیف این گروه بدلیل واگذاری آنها به بالاترین سطح خدماتی روشن است و علم و ایثار همکاران در کنار امکانات لازم، نتیجه را مشخص میکند. نکته‌ای را که در اینجا لازم به توضیح می‌دانم موضوع استفاده ازدارو در درمان بیماران بستری است.
گاهی روزانه از کشف دارویی خبر دار می‌شویم که کرونا را درمان میکند اما چند روز بعد خبر می‌شویم که فلان دارو نه تنها تاثیر نداشته بله مضر هم بوده است!
اگر از مسایل سیاست‌زده و اقتصادی مربوط به این اقدامات و اخبار بگذریم (که در جای خود مهم و قابل توجه و بررسی است)، موضوع در حوزه تخصصی سلامت یک اتفاق عادی است زیرا همکاران ما در بالین بیمار بد حال طبابت می‌کنند نه اینکه یک فرمول درمانی را پیاده سازند. آنها همه علم و تجربه خود را بکار می‌گیرند تا بیمارشان را سالم مرخص کنند و اگر تجربه موفقی پیدا شد به سایر همکاران در سراسر جهان منتقل می‌کنند، اما نباید این اقدامات علمی روزانه را با یک فرآیند چهارچوب‌دار تحقیقاتی و پژوهشی اشتباه گرفت.
به طور معمول در حالت عادی قریب بیست سال طول میکشد تا یک دارو از شروع به بازار وارد شود اما در موقع اپیدمی شاخص‌های جدیدی مطرح میشود و به اندازه همان شاخص‌ها باید انتظار توفیق داشت. تا امروز هیچ داروی اختصاصی موثری برای بیماران کرونایی وجود ندارد و با توجه به ماهیت ویروس و آثار اجتماعی آن انتظار کشف زودرس آن نیز پیش‌بینی نمیشود.
اما گروه دوم بیماران که یا بی‌نشانه کشف شده‌اند یا نشانه‌های مختصری داشته‌اند، این گروه، نیازِ درمانی خاصی ندارند اما هرگز نباید در جامعه رها شوند بلکه باید در فضای قرنطینه‌ای و تحت پوشش قطعی حوزه سلامت قرار گیرند.
اگر این افراد براحتی از محل قرنطینه‌ای تعریف‌شده خود خارج شوند عامل اصلی انتقال بیماری و ماندگاری ویروس و حفظ چرخه آن می‌شوند. وظیفه تولیت در مهار ویروس کرونا همانند سایر بیماری‌های ویروسی حاد که پوشش واکسنی را ندارند، به گوشه کشاندن ویروس است. ویروس نمیمیرد و شکست نمی‌خورد بلکه باید کاری کنیم که در بدن فرد مبتلا در چنگال نظام ایمنی محبوس شود و قدرت آلوده کردن دیگران را از دست بدهد، به همین دلیل است که دوره خاصی برای طی این مرحله را برای بیماران قائل می‌شویم، این دوره تاکنون دو هفته پس از بهبودی است که مبتلایان بی‌علامت یا کم علامت هم باید آن را مراعات کنند.
ما در ایران تجربه این اقدامات را در اپیدمی‌های ویروسی سارس، مرس و تب خونریزی‌دهنده کریمه کنگو و تا حدود زیادی در کنترل ویروس ایدز داریم که امروز از عدم استفاده و انتشار آنها احساس غبن می‌کنم.
وظایف دولت: دولت‌ها علاوه‌بر پشتیبانی‌های قطعی از اجرای وظایف مردم و حوزه سلامت باید مراقبت‌های قاطعی از اقتصاد بویژه در گروه‌های آسیب‌پذیر داشته باشند و در امور اجتماعی، سیاسی، فرهنگی و امنیتی نیز چتر بلندی داشته باشند. عملکرد دولت‌ها در سراسر جهان اثربخشی متفاوت آن را در مهار کرونا نشان داده است. دولت‌های مسولیت‌پذیر و پاسخگو نتیجه بهتری را برای ملت خود به ارمغان آورده‌اند.
وظایف حاکمیت: همه بخش‌های حاکمیتی که به‌طور مستقیم در این حیطه مسولیت ندارند باید پشتیبانی از همه گروه‌های مسئول را به عهده گرفته و مهمتر از آن، انسجام مدیریتی کشور را حفظ و از تشتت آراء و فرار از مسئولیت جلوگیری کنند. انسجام مدیریتی توانست بعنوان یک مولفه قدرتمند در کشورها اثربخشی خود را نشان دهد.
ماهیت ویروس و آینده ارتباط ما
شاید تحلیل بیولوژیک ویروس آسان‌ترین راه برای انجام وظیفه امروز و فردای ما در کنار تجربیات و اکتسابات علمی باشد.
این توده کروماتینی شبیه یک موجود زنده معمولی مورد نظر ما نیست بلکه زنجیره‌ای ژنتیکال است که با بهره‌گیری از گیرنده‌های تاجی شکل خود به آسانی به سطح سلول‌ها می‌چسبد و بدون داشتن گیرنده اختصاصی و بدون مجوز وارد سلول شده و با عبور از سیتوپلاسم سلولی بدرون هسته سلولی وارد میشود. هسته سلول محل اصلی فرماندهی حیات با حضور ژن‌هایی است که روی کروموزوم‌ها قرار دارند. در هر سلول قریب ۳۰ هزار ژن وجود دارد که مرگ و بقا، سلامت و بیماری را اداره می‌کنند.
ویروس کرونا به‌عنوان یک مهمان ناخوانده، گروهی از ژن‌ها را مورد هجمه قرار داده و آنها را وادار به کپی‌سازی از خود میکند بدین معنی که ژن (ها) بجای نوشتن نسخه مناسب برای ادامه حیات و سپردن آن به پیامبران ژنتیکی و ساخت پروتیین‌های لازم، به کپی‌برداری از این ویروس مشغول میشود تاحدی که سلول‌های طبیعی از مسیر عملکردی خود خارج شده و رفتارهای غیرعادی انجام می‌دهند، که در اینجا تا امروز متوجه شده‌ایم طوفان سایتوکاینی که موجد التهاب خاص است در سلول‌ها پیدا میشود و این اتفاق منجربه کاهش و یا نابودی عملکرد اعضای حیاتی میشود.
ویروس کرونا اگرچه تمایل بیشتری به دستگاه تنفس دارد اما به همه ارگان‌ها نفوذ کرده و آنها را از کار می‌اندازد. شاید این دلیل اصلی نشانه‌های مختلف بیماری باشد، گاهی با نشانه‌های شبه سرماخوردگی گاهی با علایم چشمی، زمانی با سر درد و گاها با نشانه‌های گوارشی و پوستی اما اغلب بدون علامت خاص.
اگر چه اصولی از عملکرد ویروس را شناخته‌ایم اما هنوز چهره و واقعیت بیولوژیک آن روشن نیست. بقولی این ویروس تاکنون ۳۴ بار تغییر چهره داده است، در برخی مکان‌هایی که مهار شده برگشته و یا با چهره ای متفاوت اعلام حضور کرده است.
از ایمنی ناشی از آن مطمئن نیستیم و مبتلایان جان به در برده ممکن است در مواجهه با حجم بیشتری از ویروس دوباره گرفتار شوند. از اصطلاح موج دوم و سوم راضی نیست زیرا وی می‌ماند. ما هستیم که با انجام وظایف اشاره‌شده در بالا او را آرام یا طغیانی می‌کنیم.
ویروس کرونا مردنی نیست که وی را بکشیم، وی از مرگ میزبان خود هم راضی نیست زیرا نابود میشود و این دلیلی برای گسترش زیاد و مرگ پایین آن است.
تنها راه مهار کرونا کنترل و به گوشه کشاندن آن است؛ بدین معنی که میزبانان این ویروس را بطور اعم چه در بیمارستان و با نشانه‌های حاد و بد باشند و چه در منزل، خیابان و محل کار با نشانه‌های خفیف یا بی‌نشانه باشند باید در قرنطینه و نظارت کامل قرار داد تا نظام ایمنی میزبان شخصیت تهاجمی ویروس را کنترل کرده و آن را از تکثیر منصرف کند، این مفهوم مهار ویروس و ایمنی مردمان است که باید همگان آن را عمیقا بفهمند و به کمک دولت و حاکمیت عملیاتی کنند. تنها راه نجات، انجام وظیفه از سوی همه و شناخت علمی با قدرت پاسخگویی موثر است.
با این حساب تاریخی برای رفتنش نداریم و عملکرد ماست که ممکن است مهار وی را زود یا دیر اعلام کند.
رئیس انجمن آموزش پزشکی ایران*
*پی نوشت:
انتشار مطالبی با عنوان “یادداشت میهمان”، صرفا دیدگاه های پایگاه خبری آوای جامعه در حوزه های گوناگون اجتماعی نیست و تنها برای گردش آزاد اطلاعات ، بیان نظرات ، دیدگاه ها ، تبادل افکار و همچنین طرح موضوعات روز جامعه به قلم کارشناسان ، فعالان اجتماعی و مدیران منتشر می شود.